Name*
Vorname*
Straße*
Hausnummer*
Postleitzahl*
Ort*
Ortsteil
Telefon*
Telefax
E-Mail (siehe untenstehenden Hinweis)*
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Abhol-Straße
Abhol-Hausnummer
Abhol-Postleitzahl
Abhol-Ort
Abhol-Ortsteil
Sperrmüllart*Sperrmüllabfuhr bis 5 m³z.B. Möbel, Matratzen, Teppichböden, Fahrräder bis 5m³Pauschalgebühr: 25,00 €Sperrmüll über 5m³(zusätzliche Gebühr zur PauschalgebührGebühr je m³: 52,43 €Elektrogroßgeräte(wenn nicht zusammen mit Sperrmüll angemeldet)z.B. Waschmaschinen, Herde, Fernseher, Kühl- und GefriergerätePreis je Stück: 2,50 €
Menge und Art
Leistungsart
Angemeldete Abfallmenge in m³:*
Kann der Sperrmüll nicht abgefahren werden (Sperrmüll nicht bereitgestellt, Kunde nicht angetroffen) wird eine Gebühr in Höhe von 40,46 € fällig.
Ich/Wir zahlen auf Rechnung*JaNein
Erteilung eines SEPA-Lastschriftmandats*JaNein
Ich ermächtige die KreisWirtschaftsBetriebe Goslar den Betrag von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von den KreisWirtschaftsBetrieben Goslar auf meinem Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.Nur bei folgend vollständig ausgefüllten Kontoinformationen kann per SEPA-Mandat bezahlt werden.
Vorname und Nachname (Kontoinhaber)
Straße und Hausnummer
Postleitzahl und Ort
Gläubiger-Identifikationsnummer
Mandatsreferenz (Kunden-Nr.)
Kreditinstitut (Name)
Internationale Bankleitzahl (BIC)
Internationale Bankverbindung (IBAN)
Ort, Datum
Unterschrift (Antragsteller und Kontoinhaber)gez. Antragsteller
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