Name*

Vorname*

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Ortsteil

Telefon*

Telefax

E-Mail (siehe untenstehenden Hinweis)*

Abhol-Straße

Abhol-Hausnummer

Abhol-Postleitzahl

Abhol-Ort

Abhol-Ortsteil

Sperrmüllart*Sperrmüllabfuhr bis 5 m³
z.B. Möbel, Matratzen, Teppichböden, Fahrräder bis 5m³
Pauschalgebühr: 25,00 €

Sperrmüll über 5m³
(zusätzliche Gebühr zur Pauschalgebühr
Gebühr je m³: 52,43 €

Elektrogroßgeräte
(wenn nicht zusammen mit Sperrmüll angemeldet)
z.B. Waschmaschinen, Herde, Fernseher, Kühl- und Gefriergeräte
Preis je Stück: 2,50 €

Menge und Art

Leistungsart

Angemeldete Abfallmenge in m³:*

Kann der Sperrmüll nicht abgefahren werden (Sperrmüll nicht bereitgestellt, Kunde nicht angetroffen) wird eine Gebühr in Höhe von 40,46 € fällig.

Ich/Wir zahlen auf Rechnung*JaNein

Erteilung eines SEPA-Lastschriftmandats*JaNein

Ich ermächtige die KreisWirtschaftsBetriebe Goslar den Betrag von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von den KreisWirtschaftsBetrieben Goslar auf meinem Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Nur bei folgend vollständig ausgefüllten Kontoinformationen kann per SEPA-Mandat bezahlt werden.

Vorname und Nachname (Kontoinhaber)

Straße und Hausnummer

Postleitzahl und Ort

Gläubiger-Identifikationsnummer

Mandatsreferenz (Kunden-Nr.)

Kreditinstitut (Name)

Internationale Bankleitzahl (BIC)

Internationale Bankverbindung (IBAN)

Ort, Datum

Unterschrift (Antragsteller und Kontoinhaber)gez. Antragsteller

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